서식 1		가족돌봄비용 긴급지원 신청서

가족돌봄비용 긴급지원 신청서
◆ 귀하가 소속된 사업장의 대규모기업 및 공공기관 여부를 아래에서 체크(√)하여 주시기바랍니다(연장 가족돌봄휴가에 대한 가족돌봄비용은 대규모기업 또는 공공기관 지원 제외) - 대규모 기업 여부(□ 해당, □ 비해당), 공공기관 여부(□ 해당, □ 비해당) ※ 반드시 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간: 14일
1. 신청인 정보(가족돌봄휴가 사용 근로자)
①성명:	②주민등록번호: -
③주소 및 연락처 (전화번호 : )
④ 가족돌봄휴가 사용 사유	가. □ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀(조손가정의 경우 손자녀), 만 18세 이하의 장애인 자녀(조손가정의 경우 손자녀)가 소속된 어린이집, 유치원, 학교, 장애인 복지시설 등이 코로나19 관련하여 및 휴업·휴원·휴교를 실시하거나 원격수업, 격일(주) 등원·등교·통원, 분반제 운영 등의 조치로 정상 등교(원) 하지 못하여 긴급하게 돌봄이 필요한 경우 나. □ 조부모, 부모, 배우자, 배우자의 부모, 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 코로나19 감염병환자, 감염병의사(擬似)환자, 병원체보유자 또는 감염병의심자 중 유증상자 등으로 분류되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우 다. □ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀(조손가정의 경우 손자녀), 만 18세 이하의 장애인 자녀(조손가정의 경우 손자녀)가 코로나19 관련 등교, 등원, 통원 중지 조치 및 이와 유사한 조치 등을 받아 긴급하게 돌봄이 필요한 경우 라. □ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀(조손가정의 경우 손자녀), 만 18세 이하의 장애인 자녀(조손가정의 경우 손자녀)가 코로나19 관련 자가격리 대상이 되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우
⑤가족돌봄휴가 대상 가족의 성명:		⑦대상 가족과의 관계: [ ] 조부모 [ ]부모 [ ]배우자 [ ]손자녀 [ ]자녀
⑥가족돌봄휴가 대상 가족의 주민등록번호:	-
⑧가족돌봄휴가 사용시기 (④란에서 ‘가’호로 선택한 경우에만 표기):	가. □ 등교개학 이전(학년별 개학시기는 작성방법 참조) 나. 등교개학 이후(지원요건 및 증명자료는 작성방법 참조) 나-1 ꓌ 전국 또는 지역(지방자치단체)으로 시행하는 휴원·휴교, 등교중지(증명자료 생략) 나-2 ꓌ 자녀 또는 학교로 시행하는 등교중지(증명자료 제출 필수)
⑨가족돌봄휴가 사용기간:	기존 가족돌봄휴가	20 . . . ∼ 20 . . .( 일)	⑩가족돌봄휴가 유급 여부: [ ]유급 [ ]무급
연장된 가족돌봄휴가	20 . . . ∼ 20 . . .( 일)
⑪이전 수령한 가족돌봄비용 지원일수 및 지원금액:	( 일), ( 원)
⑫어린이집, 유치원, 학교의 명칭:	⑭한부모 근로자 여부: [ ]예 [ ]아니오
⑬어린이집, 유치원, 학교의 주소:
2. 사업장 정보
⑮사업장명:	⑯사업장주소:
⑰사업장번호	사업장의 고용보험 관리번호: 사업자등록번호:
⑱업종	[ ]제조업 [ ]건설업 [ ]운수업 [ ] 교육서비스업 [ ]출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업 [ ]사업시설관리 및 사업지원 서비스업 [ ]전문, 과학 및 기술 서비스업 [ ]보건업 및 사회복지서비스업 [ ]도매 및 소매업 [ ]숙박 및 음식점업 [ ]금융 및 보험업 [ ]예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 [ ]공공행정 [ ]기타
⑲사업장규모	[ ]10인 미만 [ ]10인 이상 30인 미만 [ ]30인 이상 100인 미만 [ ]100인 이상 300인 미만 [ ]300인 이상
3. 신청내용
⑳돌봄비용 지급받을 계좌 은행명: 계좌번호: 예금주:
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 지급을 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○지방고용노동청(지청)장 귀하
신청인 제출서류	1. 가족돌봄휴가 확인서 1부 2. 주민등록표등본 또는 가족관계증명서 1부 * 가족관계증명서는 세대를 달리하는 등 주민등록표등본으로 가족관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출 3. 장애인증명서 1부(만 18세 이하 장애인 자녀의 경우만 제출) 4. 가족돌봄휴가 대상 가족의 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 1부 * 가족돌봄휴가 사용 사유 “가”, ‘나’, ‘다’, ‘라’호를 증명하는 서류를 제출치 않은 경우에만 제출 5. 가족돌봄휴가 사용사유 “가”, “나”, “다”, “라”호의 증명자료* * 휴원·휴교 통지서(전국 개학연기, 휴원·휴교 기간이 아닌 경우만 제출), 입원치료통지서, 격리통지서, 등(원)교중지 통지서(사유기재) 등 6. 등교수업 이후 가족돌봄휴가 사용 증명자료*(작성방법 참조) * 건강상태 자가진단 설문 학교 제출본(성명, 일자 명시), 교외체험학습 신청서(사유 명시) 또는 승인결과, 학교 허가서 등 사전허가 증빙자료, 진료·진단 증빙자료, 자녀 성명 및 미등교 일자 입증자료 등 7. 한부모 근로자(「한부모가족지원법」제4조 제1호의 모 또는 부)를 확인할 수 있는 증명자료* (한부모가족증명서, 가족관계증명서, 배우자의 건강진단서, 배우자의 교정(감호)시설 입소 또는 병역복무 확인서류 등) * 연장된 가족돌봄휴가 6일 이상 돌봄비용을 신청하는 한부모 근로자만 제출 ※ 기존 가족돌봄비용 신청 시 기 제출한 서류(②, ③, ④, ⑦)는 생략 가능	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	고용보험가입이력 등

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법 및 유의사항

□ 가족돌봄비용은 코로나19 확산으로 인한 보육시설, 유치원, 학교, 장애인복지시설의 휴원·개학연기 등에 따라 근로자가 가족돌봄휴가를 적극 활용할 수 있도록 긴급하게 한시적으로 지원합니다.

- 연장된 가족돌봄휴가는 고시(‘20.9.9.) 이후 코로나19로 인한 보육시설, 유치원, 학교, 장애인복지시설의 휴업·휴교·휴원, 등교중지 등으로 가족돌봄휴가를 사용한 경우 지원합니다.

□ 국내 첫 번째 코로나19 확진판정(’20.1.20.) 이후 사용한 가족돌봄휴가에 대해 근로자 1인당 10일 이내로 지원하며, 지원금액은 1일당 5만원 이내(단시간 근로자는 시간비례, 소정근로시간 1주 20시간 이하는 25,000원 정액 지원)로 지급됩니다.

- 연장된 가족돌봄휴가는 근로자 1인당 5일(한부모근로자 10일) 이내로 지원하며, 지원금액은 1일당 5만원 이내(단시간 근로자는 시간비례, 소정근로시간 1주 20시간 이하는 25,000원 정액 지원)로 지급합니다.

□ 가족돌봄비용은 근로자를 대상으로 지원됩니다. 가족돌봄비용을 지급받은 자가 추후 근로자가 아닌 것으로 확인되면 가족돌봄비용이 환수될 수 있습니다.

□ 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2 제4항 제3호에 의거 연장된 가족돌봄휴가에 대한 가족돌봄비용은 대규모기업*, 공공기관**은 지원하지 않습니다.

* 고용보험법 시행령 별표1(우선지원 대상기업의 상시 사용하는 근로자 기준)에 해당하지 않는 기업

** 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제2조제1호 가목에서 다목까지의 규정에 따른 기관 및 「공공기관의 운영에 관한 법률」제4조부터 제6조가지의 규정에 따라 지정·고시된 공공기관

◎ 신청기간은 연장된 가족돌봄휴가를 지원대상 가족돌봄휴가 사용사유로 사용한 경우 사용일로부터 2개월 이내에 신청하여야 합니다.

◎ 신청 내용을 사실대로 적지 아니하거나 허위서류를 제출하면 부당이득으로 결정되어 급여액을 반환해야 합니다.

◎ 가족돌봄휴가를 사용하신 후 비용신청이 가능합니다. 사용전에 신청하는 경우에는 비용 지원이 제한됩니다.

1. ③란은 신청인(가족돌봄휴가 사용 근로자)의 거주지 주소와 연락처를 적습니다.

2. ④란은 가족돌봄휴가 사용사유 4가지 중 하나를 선택하여 ∨표기 합니다. ‘가’호를 선택한 경우 ⑧란의 가족돌봄휴가 사용시기를 표기합니다.

3. ⑤, ⑥란은 가족돌봄휴가 대상가족의 성명과 주민등록번호 기재합니다. 대상가족이 외국인인 경우 주민등록번호를 111111-1111111로 기재합니다.

4. ⑦란은 신청인과 가족돌봄휴가 대상 가족의 관계를 5가지 중 하나를 선택하여 ∨표기 합니다.

※ 예) ⑤란의 대상가족이 자녀인 경우에는 자녀로 선택합니다.

5. ⑧란은 가족돌봄휴가 사용시기(④란에서 가족돌봄휴가 사용사유 ‘가’호로 표기한 경우만)를 표기합니다(중복표기 가능).   ※ 등교 개학일은 5월 20일 고3, 5월 27일 고2·중3·초1~2·유치원, 6월 3일 고1·중2·초3∼4학년, 6월 8일 중1·초5∼6학년.

※ 지원요건 및 증명자료(예시)

구분	등교 개학 이후 지원요건	증명자료
지원 가능	❶ 건강상태 자가진단 설문문항 중 하나라도 해당되는 날(교육부 가이드라인 상 등교 불가, 출석 인정)	‘학생 건강상태 자가진단’ 결과, 교사 확인서 등(성명, 일자, 사유 확인 가능 자료)
	❷ 가정학습을 사유로 교외체험학습 신청	교외체험학습신청서(사유 명시), 학교 승인결과 등
	❸ 기저질환 또는 장애를 가진 ‘고위험군 학생’이 학교장의 사전 허가받고 결석 → 등교 시 의사소견서 등 제출	학교 허가서 등 사전허가 관련 증빙 자료
	❹ 등교 전후 발열이 있거나 호흡기 증상이 있는 경우 → 선별진료소 진료․진단 검사 후 귀가	진료․진단 증빙자료
	❺ 격주 등교, 주 1회 등교 등에 따른 원격수업 실시 기간	자녀 성명 및 미등교 일자 입증 자료(가정통신문, 학교 안내문, 교사 확인서 등)
	❻ 학생․교직원의 확진자 판정으로 전원 귀가 또는 확진자, 의심증상자 발생으로 등교 중지기간
	❼ 기타 코로나19 관련 관계기관의 방침에 따라 등교하지 않고 출석으로 인정된 경우
지원 제외	① 가정학습이 아닌 사유로 교외체험학습을 사용한 경우	교외체험학습 신청서(사유), 가정통신문 등으로 지원요건 확인
	② 주 1회 이상 등교하여야 하는 자녀에 대해 1주 전체를 휴가 사용한 경우, 등교하여야 하는 날
	③ 기타 정상 등교한 자녀 또는 코로나19와 관계없는 사유로 등교하지 않은 자녀에 대해 휴가를 사용한 경우

6. ⑨란의 가족돌봄휴가기간은 이번 가족돌봄비용 지원을 받는 가족돌봄휴가기간으로 기존 가족돌봄휴가(10일)과 연장된 가족돌봄휴가(5일, 한부모근로자 10일)를 구분하여 각각 시작일과 종료일을 적고, (    일)은 지원일수를적습니다.(예, 기존 가족돌봄휴가를 ‘20.8.27..부터 ’20.9.8.까지 10일을 사용하고, 연장된 가족돌봄휴가를 ‘20.9.9.부터 ’20.9.15.까지 5일을 사용한 경우 ‘기존 가족돌봄휴가’에 2020.8.27.∼2020.9.8.(10일), ‘연장된 가족돌봄휴가’에 2020.9.9.∼2020.9.15.(5일),로    기재합니다.)

※ 가족돌봄비용 긴급지원은 기존 10일에서 우선지원대상기업 근로자에게 최대 15일(한부모 근로자 20일)로 확대 지원합니다.

7. ⑩란은 사업장에서 취업규칙 또는 단체협약 등으로 가족돌봄휴가(가족돌봄비용 지원기간만 해당)를 유급으로 부여하는 경우 ‘[  ] 유급’ 부분에 ∨표기 합니다(무급 또는 일부 유급인 경우에는 ‘[  ] 무급’ 부분에 ∨표기).

※ 사업장에서 가족돌봄휴가를 유급으로 부여한 경우에는 가족돌봄비용을 지원하지 않습니다.

8. ⑪란은 이전 가족돌봄비용을 신청하여 고용센터로부터 지급받은 지원일수 및 지원금액을 기재합니다.

9. ⑫, ⑬란은 가족돌봄휴가 사용 사유 중 ‘가’항, ‘다’항에 해당하는 경우 자녀가 소속된 어린이집, 유치원, 학교를 기재합니다(단, 장애인 자녀의 경우에는 특수학교, 장애인 복지시설을 포함).

10. ⑭란은 신청인이 한부모 근로자(한부모가족지원법 제4조 제1호의 모 또는 부에 한함)인 경우 ‘[  ] 예’ 부분에 ∨표기 합니다.

※ 한부모 근로자가 연장된 가족돌봄휴가 6일 이상을 가족돌봄비용으로 신청하는 경우에는 반드시 표기합니다.

11. ⑮, ⑯, ⑰란은 가족돌봄휴가를 부여한 사업장의 정보를 기재합니다(고용보험 미가입 사업장은 사업자등록번호를 기재).

12. ⑱, ⑲란은 가족돌봄휴가 확인서의 ⑤업종, ⑥사업장규모를 확인하여 기재합니다.

※ 통계관리를 위한 사항으로 정확하게 기재하여 주십시오.

13. ⑳란은 반드시 신청인 본인의 계좌번호를 적어야 합니다. 단, 인터넷 은행(카카오뱅크 등), 제2금융권(저축은행 등)의 계좌는 사용하실 수 없습니다.

처리절차

	(신청인)				(고용센터)
	가족돌봄비용 긴급지원 신청		신청	▶	접수·확인·검토 및 전산입력 (신청서류, 주민등록정보, 고용보험정보, 가족돌봄휴가 사용사유 등)
		◀
			지급

서식 2		신청인 개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 심사, 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」  제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 한국고용정보원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 고용보험 가입정보 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 가족돌봄비용 긴급지원 지급

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 계좌번호

ㅇ제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원」 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청자 본인 및 요건 확인

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 「가족돌봄비용 긴급지원」이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

신청인                     (서명 또는 인)

◯◯지방고용노동청(지청)장 귀하

서식 3		대상 가족의 개인정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보의 수집·이용 목적 : 신청자 선정 심사, 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

ㅇ수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호	동의일로부터 3년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」  제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 교육부, 지방자치단체(보건소 포함), 교육청, 질병관리본부, 한국고용정보원

ㅇ개인정보를 제공하는 목적 : 가족돌봄휴가 사용사유 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 가족돌봄비용 긴급지원 지급

ㅇ제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호

ㅇ제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 가족돌봄비용 신청자의 요건확인 완료시까지(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 신청과 관련하여 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2, 가족돌봄비용 긴급지원 업무지침에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

ㅇ고유식별정보의 수집·이용 목적 : ｢가족돌봄비용 긴급지원｣ 요건 확인

ㅇ수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

ㅇ고유식별정보의 보유∙이용기간 : 동의일로부터 3년

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 「가족돌봄비용 긴급지원」이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

20   년     월      일

작성자                     (서명 또는 인)

◯◯지방고용노동청(지청)장 귀하

서식 4		가족돌봄휴가 사용 확인서(사업주 작성)

가족돌봄휴가 확인서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.											(앞쪽)
기본사항	①사업장번호	사업자등록번호 : 사업장의 고용보험 관리번호 :
	②사업장명
	③사업장주소	주 소: 담당자: 연락처(전화번호: 이메일: )
	④대규모기업 또는 공공기관 해당 여부	대규모기업 여부: □ 해당 □ 비해당 공공기관: 여부: □ 해당 □ 비해당
	⑤업종	[ ]제조업 [ ]건설업 [ ]운수업 [ ] 교육서비스업 [ ]출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업 [ ]사업시설관리 및 사업지원 서비스업 [ ]전문, 과학 및 기술 서비스업 [ ]보건업 및 사회복지서비스업 [ ]도매 및 소매업 [ ]숙박 및 음식점업 [ ]금융 및 보험업 [ ]예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 [ ]공공행정 [ ]기타
	⑥사업장규모 (상시 근로자 수)	[ ]10인 미만 [ ]10인 이상 30인 미만 [ ]30인 이상 100인 미만 [ ]100인 이상 300인 미만 [ ]300인 이상
	⑦근로자 성명			⑧근로자 주민등록번호				-
⑨가족돌봄휴가 대상 가족의 성명							⑩가족돌봄휴가 대상 가족의 생년월일			. . .
⑪가족돌봄휴가기간			기존 가족돌봄휴가		20 . . . ∼ 20 . . . ( 일, 시간)
			연장된 가족돌봄휴가		20 . . . ∼ 20 . . . ( 일, 시간)
⑫근로자의 소정근로시간 (휴가시작일 기준)			주 시간			⑬가족돌봄휴가 유급 여부			[ ]유급 [ ]무급
⑭확인서 추가발급 여부			[ ] 예 [ ] 아니오
⑮이전 발급한 확인서의 가족돌봄휴가기간			20 . . . ∼ 20 . . . ( 일, 시간)
본 확인서의 기재사항은 사실과 다르지 않습니다. 년 월 일 확인자 사업장명 대표자 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하

(뒤쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘사업자등록증명, 휴업  사실증명, 폐업사실증명’을 확인하는 것에 동의합니다.  *동의하지 않는 경우에는 근로자 또는 사업주(대표)가 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

대표자

(서명 또는 인)

작성방법

□ 가족돌봄비용은 코로나19 확산으로 인한 보육시설, 유치원, 학교, 장애인복지시설의 휴원·개학연기 등에 따라 근로자가 가족돌봄휴가를 적극 활용할 수 있도록 긴급하게 한시적으로 지원합니다.

- 연장된 가족돌봄휴가는 고시(‘20.9.9.) 이후 코로나19로 인한 보육시설, 유치원, 학교, 장애인복지시설의 휴업·휴교·휴원, 등교중지 등으로 가족돌봄휴가를 사용한 경우 지원합니다.

□ 국내 첫 번째 코로나19 확진판정(’20.1.20.) 이후 사용한 가족돌봄휴가에 대해 근로자 1인당 10일 이내로 지원하며, 지원금액은 1일당 5만원 이내(단시간 근로자는 시간비례, 소정근로시간 1주 20시간 이하는 25,000원 정액 지원)로 지급됩니다.

- 연장된 가족돌봄휴가는 근로자 1인당 5일(한부모근로자 10일) 이내로 지원하며, 지원금액은 1일당 5만원 이내(단시간 근로자는 시간비례, 소정근로시간 1주 20시간 이하는 25,000원 정액 지원)로 지급합니다.

□ 가족돌봄비용은 근로자를 대상으로 지원됩니다. 가족돌봄비용을 지급받은 자가 추후 근로자가 아닌 것으로 확인되면 가족돌봄비용이 환수될 수 있습니다.

□ 「남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률」 제22조의2 제4항 제3호에 의거 연장된 가족돌봄휴가에 대한 가족돌봄비용은 대규모기업*, 공공기관**은 지원하지 않습니다.

* 고용보험법 시행령 별표1(우선지원 대상기업의 상시 사용하는 근로자 기준)에 해당하지 않는 기업

** 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제2조제1호 가목에서 다목까지의 규정에 따른 기관 및 「공공기관의 운영에 관한 법률」제4조부터 제6조가지의 규정에 따라 지정·고시된 공공기관

◎ 동 확인서는 코로나19 관련 가족돌봄비용 긴급지원을 위한 절차이므로 사업주는 적극 협조하여 주시기 바랍니다.

1. ①, ② 및 ③란은 사업장에 관한 정보를 적습니다.(고용보험 미가입 사업장은 사업자등록번호를 기재)

2. ④란은 사업장의 대규모기업 또는 공공기관 해당 여부를 기재합니다(해당은 ‘□ 해당’ 부분에 v표기, 비해당은 “□ 비해당” 부분에 v표기).

※ 가족돌봄비용 긴급지원은 기존 10일에서 우선지원대상기업 근로자에게 최대 15일(한부모 근로자 20일)로 확대 지원합니다.

3. ⑤, ⑥란은 사업장의 업종(한국산업표준분류 참조)과 규모(상시 근로자 수 기준)을 기재합니다.

※ 통계관리를 위한 사항으로 정확하게 기재하여 주십시오.

4. ⑦, ⑧란은 가족돌봄휴가를 부여 받은 근로자의 성명, 주민등록번호를 적습니다.

5. ⑨, ⑩란은 족돌봄휴가 대상 가족의 성명과 생년월일을 적습니다.

6. ⑪란의 가족돌봄휴가기간은 이번 가족돌봄비용 지원을 받는 가족돌봄휴가기간으로 기존 가족돌봄휴가(10일)과 연장된 가족돌봄휴가(5일, 한부모근로자 10일)를 구분하여 각각 시작일과 종료일을 적고, (    일,   시간)은 지원일수와 동 해당일수에 가족돌봄휴가 사용시간을 적습니다.(예, 기존 가족돌봄휴가를 ‘20.8.27..부터 ’20.9.8.까지 10일을 사용하고, 연장된 가족돌봄휴가를 ‘20.9.9.부터 ’20.9.15.까지 5일을 사용한 경우 ‘기존 가족돌봄휴가’에 2020.8.27.∼2020.9.8.(10일, 80시간), ‘연장된 가족돌봄휴가’에 2020.9.9.∼2020.9.15.(5일, 40시간)으로 기재합니다.)

※ 1일 소정근로시간을 분할하여 사용한 경우에는 가족돌봄비용 지원일수별 가족돌봄휴가 사용시간을 기재한 서류를 첨부하여 주시기 바랍니다(예, 소정근로시간 1일 5시간(주 25시간)인 경우 가족돌봄비용 지원일수 5일에  가족돌봄휴가를 1일 3시간씩 사용하였다면 9.9.(수) 3시간, 9.10.(목) 3시간, 9.11.(금) 3시간, 9.14.(월) 3시간, 9.15.(화) 3시간으로 기재).

7. ⑫란은 가족돌봄휴가를 부여 받은 근로자의 1주 소정근로시간(휴가시작일 기준)을 적습니다.(예, 주 40시간 등)

※ 주 단위 근로시간이 일정하지 않은 경우에는 4주간의 총 소정근로시간을 그 기간의 총일수(단시간 근로자는 통상근로자의 소정근로일수)로 나누어 산정합니다.

8. ⑬란은 사업장에서 취업규칙 또는 단체협약 등으로 가족돌봄휴가(가족돌봄비용 지원기간만 해당)를 유급으로 부여하는 경우 ‘[  ] 유급’ 부분에 ∨표기 합니다.(무급 또는 일부 유급인 경우에는 ‘[  ] 무급’ 부분에 ∨표기)

※ 사업장에서 가족돌봄휴가를 유급으로 부여한 경우에는 코로나19 관련 가족돌봄비용 긴급지원을 하지 않습니다.

9. ⑭란은 사업장에서 근로자에게 가족돌봄비용 신청을 위해 가족돌봄휴가 확인서를 발급한 적이 있어 이번 확인서가 추가발급인 경우에는 ‘[  ] 예’ 부분에, ∨표기 합니다(첫 번째 발급하는 경우에는 ‘[  ] 아니오’ 부분에 ∨표기).     ‘[  ] 예’ 부분에, ∨표기한 경우에는 ⑭란을 기재합니다.

10. ⑮란은 근로자가 첫 번째 신청(가족돌봄비용을 수령)으로 가족돌봄비용을 지급받은 가족돌봄휴가 기간(시작일과   종료일)을 적고, (     일,    시간)은 기 지급받은 가족돌봄비용 지원일수와 동 해당일수에 가족돌봄휴가 사용시간을 적습니다. 단, ⑩란과 ⑭란의 가족돌봄휴가 기간은 중복되지 않아야 합니다.(예, 가족돌봄휴가기간(‘20.3.9.부터 ’20.3.20.까지) 중 첫 번째 신청시 가족돌봄비용을 지원받은 가족돌봄휴가기간 2020.3.9.∼2020.3.13.(5일, 40시간)으로 기재합니다.)

서식 5		가족돌봄휴가 사용 예정 확인서(근로자·사업주 작성)

가족돌봄휴가 사용 예정 확인서

□ ‘20.12.15부터 12.31.기간 중 코로나19 관련 사유로 가족돌봄휴가를 사용할 계획이
있는 경우, 아래의 확인사항을 보시고 우측 서명란에 서명해 주시기 바랍니다.

구분

확인사항

서명

사업주

○ 해당 근로자에게 아래의 사유로 ‘20.12.1. ~ ’20.12.31.의 기간 중에 가족돌봄휴가를 승인하였음을 확인함

: 휴가 승인일(   월   일 ~   월  일 / 총  일),
휴가사유 체크(㉮, ㉯, ㉰, ㉱)

㉮ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀, 손자녀(조손가정에 한함),만 18세 이하의 장애인 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 소속된 어린이집, 유치원, 학교, 장애인 복지시설이 코로나19 관련하여 개학연기‧온라인 개학 및 휴원·휴교를 실시하여 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

㉯ 조부모, 부모, 배우자, 배우자의 부모, 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 코로나19 확진환자, 의사(擬似)환자, 조사대상 유증상자로 분류되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

㉰ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀, 손자녀(조손가정에 한함), 만 18세 이하의 장애인 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 무증상 자율격리자로 등(원)교중지 조치를 받아 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

㉱ 만 8세 이하 또는 초등학교 2학년 이하의 자녀, 손자녀(조손가정에 한함),만 18세 이하의 장애인 자녀, 손자녀(조손가정에 한함)가 접촉자로 분류되어 자가격리 대상이 되어 긴급하게 돌봄이 필요한 경우

*좌측 확인사항을 모두 확인하고 서명함

-성명:

-서명:

근로자

○ 사업주로부터 승인받은 위의 기간 중에 가족돌봄휴가를 사용하지 않은 경우, 해당 내용을 관할 고용센터에 통보하고 기지급받은 돌봄비용을 반납할 것임을 확인함

○ 지원금 반환사유 발생시, 고용센터의 반환절차에 응하지 않을 경우, 불이익이 발생할 수 있음에 동의함

*좌측 확인사항을 모두 확인하고 서명함

-성명:

-서명:

위와 같이 첨부하여 제출합니다.

년       월      일

신청인               (서명 또는 인)

(            )지방고용노동청(         지청)장       귀하